La cirugía robótica en los seguros
¿Se cubre la cirugía robótica en las actuales pólizas de los seguros de salud?
Actualmente la doctrina no ofrece una respuesta unánime a este interrogante, haciendo depender la misma de diversos factores, como la compañía aseguradora de que se trate o el tipo de cobertura que se contrate. Algunos autores han revisado las condiciones generales, las notas informativas, así como los documentos de información sobre los productos de seguro de salud, encontrando que en alguno de ellos se cita expresamente la cirugía robótica, junto a la cirugía bariátrica, a la radiocirugía y la cirugía de párkinson, entre las cirugías no cubiertas. Ahora bien, en la documentación de otras compañías, a diferencia de los antedicho, se halla incluida expresamente la cirugía robótica, pero solo para determinados tratamientos quirúrgicos de cáncer y bajo ciertas condiciones e indicaciones. De otro lado, también depende de los diferentes tipos de contratos de seguros de salud que ofertan las compañías de seguros que sí la cubren, con una cobertura básica de bajo coste, o con otra más amplia de coste, y con copago o sin copago. La doctrina señala que, aunque estos factores sean realmente determinantes, el mercado de los seguros de salud se está encaminando a una oferta de seguros adaptada a las avanzadas técnicas quirúrgicas, como es la robótica.
Parte de la doctrina autorizada en la materia, como Marta García Mandaloniz y Félix Benito Osma, señalan que, aunque estos factores sean realmente determinantes, el mercado de los seguros de salud se está encaminando a una oferta de seguros adaptada a las avanzadas técnicas quirúrgicas, como es la robótica. También reiteran que es especialmente importante, a la hora de acceder a la prestación, la autorización previa de la compañía aseguradora, la prescripción del cuadro médico y, en ocasiones, también se precisa el pago de una franquicia. De esta forma, habiendo quedado incluido el tratamiento quirúrgico mediante la cirugía robótica, con los criterios que se indiquen en la póliza, podría solicitarse el reembolso, normalmente de forma limitada, cuando la intervención se realice por un facultativo ajeno al cuadro médico de la aseguradora con la que se ha contratado un seguro de reembolso.
Como ejemplos actuales, destacan diferentes entidades aseguradoras, bastante populares, que cubren la cirugía con asistencia robótica, como son Adeslas, desde el año 2024, y Seguros DKV, pero únicamente para el tratamiento quirúrgico de dos tipos de cánceres, como son el de próstata, mediante prostatectomía radical, y el carcinoma renal mediante nefrectomía parcial, y deben cumplirse determinadas condiciones de tamaño o estadio del tumor. En este sentido, cumpliéndose las condiciones, y si nos encontramos ante tratamientos quirúrgicos de cáncer, la cirugía robótica se incluye en la cobertura “plena extra o integral” si se realiza en los centros concertados, previa inscripción de un facultativo especialista del cuadro médico y con autorización de la aseguradora, además de con el pago de una franquicia del asegurado al asegurador.
En caso de que el paciente asegurado se someta a una cirugía robótica en los términos incluidos en las condiciones generales o particulares de la póliza, pero tal cirugía sea llevada a cabo por personal especialista que no esté dentro del cuadro médico de la entidad aseguradora, podrá solicitad el reembolso de los gastos sanitarios causados por la intervención hasta una cantidad máxima anual. Para poder solicitar el reembolso, habrá de acompañar a la solicitud el informe original emitido por el facultativo, donde quede acreditado el cumplimiento de los criterios exigidos.
Como último ejemplo, en las condiciones generales del seguro de enfermedad y asistencia sanitaria de MAPFRE Salud se contiene la cobertura de la cirugía robótica para un mayor número de tipo de cirugías oncológicas (la cirugía urológica, para el cáncer de próstata y el carcinoma renal; la cirugía ginecológica para el cáncer de endometrio, la cirugía del aparato digestivo, la colorrectal y la torácica) es estadios localizados y “exclusivamente mediante el robot da Vinci”, en el tenor literal de sus condiciones generales.
En este sentido, autoras como la citada Marta García Mandaloniz, consideran que lo ideal sería que la legislación no permitiese excluir de cobertura en aquellos seguros de enfermedad y asistencia sanitaria que incluyan la cirugía y la hospitalización la utilización del equipamiento robótico cuando esté disponible en los centros del cuadro médico y haya facultativos formados en el manejo de este instrumento. Sin embargo, la realidad es que la exclusión se permite y varía en función del tipo de póliza que se haya contratado, o de cuáles sean las condiciones e indicaciones e indicaciones específicas para unos u otros tratamientos
De haber una inclusión implícita de la cirugía robótica autónoma, en la hipótesis de que esa exclusión no se contuviere de forma expresa y particularizada, sino de un modo amplio y general, con alusión a algún término como el de “las nuevas tecnologías quirúrgicas”, o las “técnicas de uso no habitual”, para ser eficaz dicha exclusión, la aseguradora habría de probar la novedad o la inseguridad alegada de la técnica autónoma. Por tanto, de ni probar la aseguradora la novedad o inseguridad, no estaría excluida de cobertura cuando la exclusión fuese recogida en la póliza en esos términos. Todo ello en virtud de lo establecido en los artículos 1288 y 1289 del CC, de los que se deriva el conocido principio de interpretación in dubio contra proferenten. Esto se traduce en que, la oscuridad u opacidad del clausulado no puede perjudicar al paciente asegurado, en alusión también a la buena fe contractual, prevista en los artículos 1258 del CC, así como el artículo 57 del Código de Comercio.
BIBLIOGRAFÍA
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